สถิติแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-2 จำนวน 43% และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3-5 จำนวน 57% มีภาวะโลหิตจาง ภาวะโลหิตจางมักพบในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและทำให้ tình trạngของโรครุนแรงขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้
สาเหตุหลักมาจากการขาดธาตุเหล็กและการขาด Erythropoietin (EPO) ซึ่งไตเป็นผู้ผลิต ดังนั้นจึงส่งผลต่อกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดง ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง
1. ทำไมไตวายจึงทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง
ในคนปกติ ความเข้มข้นของ Erythropoietin (EPO) อยู่ที่ 3-30 mU/ml เมื่อระดับฮีโมโกลบินลดลง ความเข้มข้นของ EPO อาจเพิ่มขึ้นถึง 100 เท่า
สำหรับผู้ป่วยไตวาย อัตราการกรองของไต (GFR) จะลดลง เมื่อไตวายเรื้อรัง อัตราการกรองของไตอาจลดลงต่ำกว่า < 30-40 มล./นาที ทำให้ความสัมพันธ์ดังกล่าวกลับด้าน ลดลง หรือหายไป
ไตที่เสียหายไม่สามารถสร้างสารกระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเลือด (EPO) ได้เพียงพอ ส่งผลให้ไขกระดูกผลิตเซลล์ต้นกำเนิดเพื่อสร้างเป็นเซลล์เม็ดเลือดลดลง การผลิตเม็ดเลือดแดงน้อยลง และทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง
นอกจากนี้ ภาวะของเสียคั่งยังยับยั้งการทำงานของ Erythropoietin ระดับยูเรียในเลือดที่สูงทำให้ช่วงชีวิตของเม็ดเลือดแดงสั้นลง
ภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตอาจเกิดจากการเสียเลือดจากกระบวนการล้างไต ลดปริมาณสารอาหาร เช่น ธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 กรดโฟลิก โปรตีน… ที่พบในอาหารที่บริโภคทุกวัน
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วยไตวายอาจเป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจาง:
ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เม็ดเลือดแดงถูกทำลายเพิ่มขึ้น เม็ดเลือดแดงมีลักษณะซีด มีธาตุเหล็กน้อย แตกง่าย และถูกเซลล์เม็ดเลือดขาวกิน เยื่อหุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดงมีความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างลดลง
ในผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไตด้วยเครื่องไตเทียม ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากการแตกของเซลล์เม็ดเลือดแดงโดยกลไกและการสัมผัสกับสารปนเปื้อนในน้ำ (คลอรามีน สารหนู สังกะสี…)
เมื่ออัตราการกรองของไตลดลง L-Carnitine ก็จะลดลงด้วย การเสริม L-Carnitine สามารถต้านทานการตายของเซลล์ การลดระดับฟอสเฟตในเลือดทำให้ ATP หมดลง ลดความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างของเยื่อหุ้มเซลล์เม็ดเลือดแดง นำไปสู่การแก่ก่อนวัยหรือแม้กระทั่งภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกแบบเฉียบพลัน
ภาวะขาดธาตุเหล็ก
ขาดธาตุเหล็กแบบสัมพัทธ์: เมื่อร่างกายไม่สามารถดึงธาตุเหล็กมาใช้ในกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดงได้เพียงพอ
ขาดธาตุเหล็กแบบสัมบูรณ์: เมื่อร่างกายเสียเลือด มีเลือดออกเนื่องจากยูเรียในเลือดสูง… ผู้ป่วยที่ล้างไตด้วยเครื่องไตเทียมจะสูญเสียธาตุเหล็กเฉลี่ย 1-3 กรัมใน 1 ปี
2. ภาวะโลหิตจางเรื้อรังเป็นอันตรายหรือไม่
ภาวะโลหิตจางเป็นเวลานานในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทำให้เพิ่มอัตราการเสียชีวิต เพิ่มการทำงานของหัวใจ โรคหัวใจโต และภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดคั่ง เพิ่มความเร็วในการดำเนินโรคไปสู่ไตวายระยะสุดท้าย
กระบวนการผลิตเม็ดเลือดแดงลดลง ทำให้ค่า Hb – ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน (Hb) ในเลือดลดลง ผลการวิจัยพบว่าความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น 3 เท่าสำหรับทุกๆ 10 กรัม/Hb ที่ลดลง (ในช่วง 90-130 กรัม/ลิตร)
3. การวินิจฉัยภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
เพื่อวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง จะใช้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน (Hb) ผ่านการตรวจนับเม็ดเลือด
หากผลการตรวจพบความเข้มข้นต่ำกว่า 12 กรัม/เดซิลิตรในผู้หญิง และต่ำกว่า 13 กรัม/เดซิลิตรในผู้ชาย สามารถสรุปได้ว่าเป็นภาวะโลหิตจาง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ก็จะดำเนินการเช่นกัน:
ตรวจการทำงานของไต จะพบว่าระดับยูเรียและครีเอตินินในเลือดเพิ่มขึ้น อัตราการกรองของไต (GFR) ลดลง
ตรวจอิเล็กโทรไลต์ในเลือด ขึ้นอยู่กับระยะของโรค จะพบการเปลี่ยนแปลงเช่น ระดับโพแทสเซียมมักจะสูง ในขณะที่ระดับแคลเซียมจะผันผวนเพิ่มขึ้นหรือลดลง
ตรวจปัสสาวะ จะพบโปรตีนในปัสสาวะ เม็ดเลือดแดง และอาจมีเม็ดเลือดขาว
อัลตราซาวนด์ไต เพื่อประเมินภาพจริงของไต
4. การรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่เป็นผู้ใหญ่ เมื่อระดับ Hb ต่ำกว่า 100 กรัม/ลิตร จะมีข้อบ่งชี้ในการรักษา
โดยมีเป้าหมายเพื่อรักษาระดับ Hb ให้ถึง 11 กรัม/เดซิลิตร – 12 กรัม/เดซิลิตร (Hct 33% – 36%) ภายใน 1 เดือน
เป้าหมายนี้ไม่ใช้กับการรักษาด้วยการถ่ายเลือด ควรจำกัดการถ่ายเลือดให้กับผู้ป่วยไตวายให้น้อยที่สุด
การรักษาด้วย Erythropoietin
- ชนิดของ EPO
- Epoietin Alfa: Eperex, Epotiv, Epogen, Epokin…
- Epoietin Beta: Betapoietin, NeoRecormon…
- Darbepoetin alfa: Aranesp
- Methoxyl polyethylene glycol – epoetin beta: Mircera
วิธีการใช้
ขึ้นอยู่กับแต่ละกรณี อาจฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือฉีดใต้ผิวหนัง
ในระยะการรักษาแบบประคับประคอง ควรฉีดใต้ผิวหนังด้วยยา EPO ชนิดใดชนิดหนึ่งข้างต้น
ในระยะการรักษาด้วยการล้างไตด้วยเครื่องไตเทียมแบบเป็นช่วงๆ ในช่วงการล้างไตจะฉีด EPO เข้าเส้นเลือดดำหรือใต้ผิวหนัง
สำหรับผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องแบบเป็นช่วงๆ ควรฉีด EPO ใต้ผิวหนัง
ผู้ป่วยต้องตรวจระดับ Hb ทุกเดือน หรือทุกครึ่งเดือน หาก Hb เพิ่มขึ้น 1-2 กรัม/เดซิลิตร/เดือน ถือว่าอยู่ในช่วงที่เหมาะสม แต่ถ้าเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 1 กรัม/เดซิลิตร/เดือน จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยาในการรักษาแบบเร่งรัด และถ้า Hb เพิ่มขึ้นมากกว่า 2 กรัม/เดซิลิตร/เดือน ให้ลดขนาดยาลง ¼ – ½
การรักษาแบบเร่งรัดนี้ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังจะดำเนินต่อไปจนกว่า Hb จะคงที่ที่ 11-12 กรัม/เดซิลิตร ขนาดยาจะลดลงประมาณ 30% เพื่อคงระดับไว้… ในระหว่างช่วงการรักษาต่อเนื่องนี้ ควรตรวจระดับฮีโมโกลบิน (Hb) ทุก 2-3 เดือน อย่าปล่อยให้ระดับฮีโมโกลบินสูงเกิน 13 กรัม/เดซิลิตร เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
ผลข้างเคียงของยารักษาโรคโลหิตจาง Erythropoietin
ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์บางอย่างของยา Erythropoietin ที่ใช้ในการรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ได้แก่ อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะ มีผื่นคัน ผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดอาจรวมถึงความดันโลหิตสูง ภาวะไขกระดูกทำงานบกพร่องชนิดผลิตเม็ดเลือดแดงต่ำ (pure red cell aplasia) และภาวะลิ่มเลือด แพทย์จะติดตามผลข้างเคียงเหล่านี้อย่างใกล้ชิด และจะปรับขนาดยา EPO หรือหยุดการรักษาหากจำเป็น
สาเหตุบางประการที่ทำให้การรักษาด้วย Erythropoietin ไม่ได้ผล อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยโลหิตจางเนื่องจากการขาดธาตุเหล็ก ขาดวิตามินบี 12 หรือบี 9 ภาวะทุพโภชนาการ การเสียเลือดเรื้อรัง ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อจากการผ่าตัด การอักเสบของกล้ามเนื้อและกระดูก หรือพิษอะลูมิเนียม ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระดับฮีโมโกลบิน เช่น โรคโลหิตจางชนิดซิกเคิลเซลล์ โรคธาลัสซีเมีย ผู้ป่วยมะเร็งไขกระดูกชนิด multiple myeloma และผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ในกรณีเหล่านี้ การรักษาภาวะโลหิตจางอาจต้องใช้การถ่ายเลือดร่วมด้วยเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินถึงระดับเป้าหมาย
